L'interrogatoire et l'examen externe

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L’INTERROGATOIRE


Il recherche les principaux signes d’appel qui doivent orienter d’emblée le diagnostic :

Les signes les plus fréquents
douleur : 50%
rectorragie : 40%
Tuméfaction anales : 24%
Troubles récents du transit : 18%
Prurit : 15%
Suintement non sanglants : 12%

1. La douleur

C’est moins le mode de début, l’intensité, les caractères, la localisation que l’horaire par rapport à la défécation.

La douleur est comtemporaine de celle-ci dans les états congestifs ou inflammatoires (papillite, cryptite)

  • Elle est retardée de quelque minutes dans la fissure,
  • Elle est permanente en cas de thrombose hémorroïdaire ou d’abcès,
  • Elle est capricieuse, sans horaire précis, lorsqu’elle a un caractère névralgique (algies rebelles).

 

2. Les hémorragies

Véritables sonnettes d’alarme, les hémorragies sont plus importantes par leur existence en soi que par leur abondance, leur fréquence ou leur rythme. Ce sont elles qui inquiètent le malade et le font le plus souvent consulter.

3. La tuméfaction anale perçue par le malade

  • Permanente, elle peut évoquer une tumeur
  • Réductible, elle fait penser plus volontiers à un prolapsus hémorroïdaire ou rectal.

4. Les troubles de la défécation

On précisera surtout la qualité, l’aspect et le nombre de selles afin de faire le diagnostic de constipation ou de diarrhée vraie.

On connaît le rôle des laxatifs irritants, des diarrhées à répétition dans l’étiologie des crises hémorroïdaires ou fissuraires.

Il importe de rechercher là, des faux besoins d’exonérer qui aboutissent à l’élimination de gaz ou glaires, parfois à quelques gouttes de sang et font penser immanquablement à une tumeur maligne.

5. Le prurit anal

 

6. Le suintement

Il faut bien distinguer la véritable suppuration d’une fistule, d’une fuite de mucosités due aux hémorroïdes.

L’interrogatoire doit être complété par la recherche systématique de signes indirects, c’est à dire des renseignements sur l’état général et les antécédents qui peuvent être des éléments intéressants :

  • l’hérédité
  • L’nfluence des régles, des grossesses,
  • La prise de contraceptifs oraux notamment le type et surtout le dosage,
  • Les habitudes alimentaires ou intestinales (laxatifs drastiques, séjours exotiques, parasitoses connues)
  • Une maladie hépatique,
  • Un terrain éthylique, diabétique, veineux, allergique, neuro-psychique,
  • Une anémie
  • Les traitements déjà utilisés médicaux, ambulatoires instrumentaux ou chirurgicaux,
  • Certains troubles prostato-urinaires qui évoluent souvent parallèlement avec une poussée douloureuse de la région ano-rectale peuvent d’ailleurs disparaître spontanément mais peuvent aussi faire errer le diagnostic.


Ainsi l’interrogatoire est déjà très orientateur mais il est souvent décevant : certains malades en effet ne comprennent pas l’intérêt de telles questions et répondent de façon imprécise et incomplète ; d’autres exagèrent l’importance de leurs symptômes.

 

 

L’EXAMEN EXTERNE


Il peur déjà à lui seul, faire découvrir beaucoup de choses à condition de mettre le malade en bonne position, c’est à dire un genu-pectorale, région ano-inter-fessière bien éclairée par un projecteur ou éventuellement un miroir de Clar frontal.

Que peut-il montrer ?
SOUVENT :

  • un prolapsus muqueux ou muco-hémorroïdaire extériorisé, des papilles hypertrophiées procidentes à l’anus.
  • Des marisques : ce sont des boursouflures sous-cutanées qui témoignent d’un prolapsus hémorroïdaire ancien, devenu permanent, qui s’est épidermisé.
  • Un eczéma sec ou suintant, souvent objectivé par des lésions de grattage ou rhgades.
  • Il y a parfois un épaississement des plis de l’anus donnant un aspect lichénifié et une perte du brillant de la peau péri-anale, qui est comme dépolie.
  • Des condylomes acuminés (ou crêtes de coq),
  • Des tromboses hémorroïdaires externes ou internes prolabées,
  • Une fisure anale souvent masquée par une marisque sentinelle, différente d’une cryptite, plus superficielle et moins douloureuse. En cas de contracture, l’anesthésie locale est nécessaire pour déplisser l’anus et l’apercevoir.
  • Les suppurations anales plus ou moins collectées ou ouvertes à l’extérieur, quand l’abcès est fistulisé, peuvent aussi être décelées. Il y a alors immédiatement sur le pourtour de l’anus, plus ou moins de distance, un ou plusieurs bontons qui suppurent dans lesquels peut être introduit un stylet.

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PLUS RAREMENT :

  • les suppurations pluri-orificielles d’une hidrosadénite suppuré (Maladie de Verneuil) ou d’un sinus pilonidal.
  • Les lésions ulcérées et condylomateuses suintantes et suppurantes de la Maladies de Crohn.
  • Des ulcérations liées à une M.S.T. (chancre syphititique, Herpès...).

Les diagnostics les plus fréquents
Hémorroïdes : 40%
Fissures : 18%
Suppurations : 16%
Condylomes : 7%
Eczéma : 6%
Pathologie tumorale : 4%
Divers (M.S.T.) : 9%

On peut ainsi, dès l'interrogatoire et l’examen externe, préciser l’existence d’une lésion anale, éliminer toute lésion grave notamment inflammatoire, vénérienne et surtout tumorale; on connaît l'extraordinaire polymorphisme et la multiplicité des formes trompeuses du cancer de l’anus extériorisées à la marge :  ce sont la biopsie et si nécessaire l’examen histologique de la pièce opératoire qui autorisent dans tous les cas le diagnostic.

 

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