les masques de la maladie hémorroidaire

06-17-2013

LA PROCTOLOGIE DE LA FEMME ENCEINTE ET ACCOUCHÉE

 

L’INCONTINENCE POST PARTUM

TROUBLES DE L'EXONERATION

 

Véritable hantise de bien des individus, le traitement de la constipation doit être précédé d'un bilan systématique par temps de transit colique.

 

 

 

 

LA CONSTIPATION

Les constipations par inertie colique sont justificiables d'un traitement médical évitant les laxatifs anthraquinoniques. Au contraire, les constipations terminales ou dyschésies relèvent souvent d'une thérapeutique chirurgicale.

 

il faut savoir à ce propos, distinguer et faire préciser le caractère et le nombre des selles ; de nombreuses petites selles dures, répétées, peuvent faire penser à l'existence d'une diarrhée alors qu'il s'agit en fait d'une véritable constipation et ceci a une importance thérapeutique évidente.

 

On connaît le rôle des laxatifs irritants, des diarrhées à répétition dans l'étiologie des crises hémorroïdaires ou fissuraires.

 

On ne manquera pas surtout de rechercher les faux besoins d'exonérer qui aboutissent à l'élimination de quelques gaz, ou de glaires, parfois quelques gouttes de sang qui doivent immanquablement faire penser à une tumeur maligne.

 

Ainsi cet interrogatoire est très orienteur, mais il est souvent décevant :

Certaines malades, en effet, ne comprennent pas l'intérêt de telles questions, et répondent de façon imprécise et incomplète, d'autres exagèrent l'importance de leur symptôme.

 

BILAN D’UNE INCONTINENCE

 - Défécographie, manométrie ano-rectale et parfois électro-myographie sphinctérienne. Les constipations par inertie colique sont justificiables d'un traitement médical évitant les laxatifs anthraquinoniques.

 

Au contraire, les constipations terminales ou dyschésies relèvent souvent d'une thérapeutique chirurgicale.

 

Toucher Rectal : Temps essentiel.

Eliminer un fécalome, apprécier l'état du muscle lors des efforts de contraction volontaire

 

CLASSIFICATION DE L'INCONTINENCE EN QUATRE STADES

  • stade 1, caractérisé par une simple diminution du tonus de repos de l'appareil sphinctérien, se traduisant par une pénétration plus facile du doigt lors du toucher rectal
  • stade  2, diminution de la contraction volontaire et du tonus de repos ; l'anus normalement fermé s'ouvre alors lors de la traction latérale mais se referme spontanément lorsque cette dernière se relâche
  • Stade 3, disparition du tonus de repos avec un anus restant ouvert après écartement de ses bords
  • Stade 4, anus béant spontanément.

 

ATTENTION

Penser  rechercher l'existence de lésions périnéales associées c'est à dire la cloison recto-vaginale est-elle faible, mince.

 

De même on notera la présence d'une cystocelle, d'un prolapsus génital, d'une incontinence urinaire associée.

 

Troubles De La Statique Rectale

Ils sont dûs à une faiblesse du plancher périnéal et des moyens de fixité rectale secondaire à une constipation ancienne, souvent associée à un traumatisme obstétrical, ce qui explique une particulière fréquence chez les femmes après 5O ans. Ainsi se créent des lésions caractéristiques :

prolapsus rectal, procidence rectale interne, rectocèle associés fréquemment à un syndrôme de descente périnéale.

 

La traduction clinique peut être une incontinence fécale, une constipation ou un syndrôme d'irritation rectale (syndrôme de l'ulcère solitaire).

 

Défécographie et manométrie ano-rectale permettent de les mettre en évidence.

 

La correction est souvent chirurgicale.

 

Troubles De La Fonction Sphinctérienne

Les troubles de la continence anale sont plus fréquents que généralement cru. Leur mécanisme, complexe, peut être du à une perte de la fonction réservoir rectale, à des troubles de l'innervation, ou encore à une insuffisance de l'appareil sphinctérien. Seule cette dernière variété sera justiciable d'un traitement efficace.

 

L'électromyographie sphinctérienne est un élément essentiel du choix thérapeutique qui utilise isolée ou associée la rééducation par biofeedback et les techniques de réparation chirurgicale.

 

les résultats thérapeutiques justifient un traitement approprié systématique de toute incontinence d'origine musculaire ;

 

LES ALGIES REBELLES

 Il concerne des patientes qui souffrent en permanence depuis des mois, des années, angoissés par de trop nombreuses investigations souvent inutiles, et qu'aucun traitement ne soulage de façon valable et durable. Le tableau clinique, souvent imprécis, derriere lequel se profile souvent le masque dépressif, explique les difficultés d'interprêtation, les pièges diagnostiques tendus à des médecins non avertis et les orientations thérapeutiques erronées qui en découlent.

 

La thérapeutique fort complexe et souvent déconcertante de cette pathologie algique implique un certain nombre de gestes qui peuvent aussi découler d'explorations fonctionnelles ano-rectales ou même urogénitales.

 

Des algies d'origine neurologique  ont été individualisées par des investigations fonctionnelles.

 

Elles ont montré :

- Des douleurs liées aux troubles de la statique rectale : neuropathies d'étirement qui s'inscrivent dans le cadre du périnée descendant.

 

Il s'agit souvent d'une femme de plus de 5O ans avec un long passé de constipation chronique, plusieurs accouchements dystociques, plusieurs interventions gynécologiques, pesanteur (boule intra vaginale) calmée par le décubitus , surtout dyschésie avec effort de défécation ( manoeuvre digitale), coexistence de troubles urinaires, urgences mictionnelles (dysuries), en fait descente périnéale à l'effort de poussée , rectocèle, hypotonie sphinctérienne et intussusception de la muqueuse rectale à la poussée à travers l'anuscope.

 

Souvent aussi : cystocèle et prolapsus utérin associés

 

d'où la nécessité d'étayer le diagnostic par :

- défécographie,

- manométrie ano-rectale,

- exploration électro-physiologique du périnée

notamment pour objectiver des signes de dénervation par atteinte distale des branches du nerf honteux interne.

 

Le traitement étant :

- le traitement de la constipation,

- rééducation par biofeedback,

- correction chirurgicale du prolapsus interne et de la rectocèle mais prudence dans l'indication chirurgicale quand le syndrôme névralgique prédomine sur les troubles de l'exonération et quand la part psychogène parait importante.

 

- le syndrôme du canal d'Alcock.

Nouvelle entité clinique caractérisée par une atteinte proximale du nerf honteux interne dans son canal musculo-ostéo-ligamentaire constitué de l'ischion et de l'obturateur interne.
Il touche autant l'homme que la femme.

 

Circonstances favorisantes :

Diabète, éthylisme, poly-arthrite rhumatoïde, hypothyroïdie.

 

Les douleurs sont à type de brulûres, paresthésies irridiant vers tout le pelvis.

Recrudescence douloureuse en position assise prolongée.

 

Les explorations électro-physiologiques du périnée confirment l'origine neurologique des symptômes montrant des signes de dénervation, un allongement des latences sacrées, des latences distales du nerf honteux interne.

 

Le traitement repose sur des infiltrations scano-guidées, de corticoïdes du nerf honteux interne.

Une neurolyse chirurgicale pourrait être discutée.

 

- Autres causes neurologiques :

 

 Syndrôme du ligament falsiforme : compression du nerf honteux interne sur le ligament falsiforme.

 

. Atteinte radiculo-plexique, zona périnéal, atteinte multi-radiculaire par canal lombaire étroit, lesion plexique néoplastique post-radiothérapique.

 

. Atteinte médullaire nécessitant un bilan neuro-radiologique de la partie basse de la moelle et des racines.

 

L'examen proctologique doit être complet . Il faut toujours rechercher une lésion profonde de type abcès intra-mural, rechercher une endométriose périnéale, surtout lorsque l'on constate une cicatrice d'épisiotomie et la notion de douleurs de type névralgiques rythmées par le cycle menstruel d'où l'importance du bilan gynécologique avec éventuellement échographie pelvienne, du bilan urologique avec échograpie endo-rectale de la prostage et examen cytobactériologique des urines, avis rhumatologique avec radiographie de la colonne lombo-sacrée, bilan neurologique, examen tomodensitométrique du pelvis et du rachis, manométrie ano-rectale et défécographie, avis psychiatrique, et surtout explorations neuro-physiologique du périnée.

 

Ainsi, devant un malade consultant pour des douleurs ano-recto-périnéales, l'interrogatoire puis l'examen clinique éliminant des lésions proctologiques, orientent vers le diagnostic d'algies ano-rectales rebelles mais dans certains cas, le diagnostic doit être étayé par des examens complémentaires : échographies, scanners...

 

Enfin, l'aide des explorations fonctionnelles ano-rectales modernes permet d'individualiser des syndrômes de connaissance récente : troubles de la statique rectale, syndrôme du canal d'Alcock, et d'orienter la thérapeutique.

 

Il est ainsi possible que les progrès et les investigations permettent de déceler à l'avenir, d'autres causes à ces douleurs qualifiées encore de rebelles et de démembrer davantage ce cadre des névralgies ano-rectales.

 

PROCTALGIES FUGACES, LES COCCYALGIES, LES NEVRALGIES ANO- RECTALES, LES PSYCHALGIES

Il peut être illusoire de faire rentrer les algies observées dans un cadre précis. Toutes les classifications  sont possibles. Pourtant cette classification est importante car elle permet d'établir à la fois un diagnostic , un pronostic et avec les réserves que nous avons émises, un protocole thérapeutique. La multiplicité des traitements est liée à leur très relative efficacité. C'est dans les cas difficiles, complexes , hélas trop fréquents, que l'on poura avoir recours à des équipes pluri-disciplinaires spécialisées dans le traitement de la douleur, regroupant au moins un somaticien et un psychiatre, afin de parvenir sinon à guérir le malade, du moins à lui apprendre à vivre avec sa douleur  : c'est là le grand atout thérapeutique à obtenir.

 

LES SUPPURATIONS ANALES

 Les abcès et les fistules de l'anus sont les plus fréquentes des suppurations de la région ano-rectale (7O %). Leur origine est strictement anale.

 

 Elles ont toujours pour point de départ , l'infection d'une glande de Hermann et Desfosses, située  a  niveau d'une crypte de la ligne pectinée. C'est l'orifice primaire ou interne qu'il est capital de découvrir. L'infection diffuse à travers les muscles par l'intermédiaire de canaux glandulaires, vecteurs de la suppuration pour s'ouvrir le plus souvent à la peau par un orifice externe ou secondaire, parfois dans le rectum par un orifice également secondaire. La classification repose sur la hauteur des trajets dans l'appareil sphinctérien , toujours plus ou moins concerné et leur complexité. Même affection à un stade évolutif différent, abcès et fistules de l'anus doivent être cliniquement opposés.

 

Les abcès constituent une véritable urgence à distinguer des autres affections proctologiques, les fistules de l'anus une infection chronique qui justifie toujours une exploration attentive pour les séparer des suppurations extra-anales.

 

Le traitement n'est jamais médical. L'antibiothérapie post-opératoire a des indications ponctuelles mais la sanction thérapeutique est toujours chirurgicale.

 

Des techniques parfaitement codifiées et sécurisantes, respectant au maximum la fonction sphinctérienne et l'architecture anale , un contrôle post-opératoire immédiat rigoureux, conditionnent le succès de cette chirurgie dont il faut souligner la difficulté et la gravité potentielle.

 

LES DERMATOSES ANALES

Diverses dermatoses, autonomes, peuvent intéresser la région péri-anale . Elles ont souvent un aspect modifié et le diagnostic n'est pas toujours facile. Il s'appuie essentiellement sur les éléments anamnestiques qui ont là, une grande importance :

  • l'examen clinique qui doit préciser les lésions élémentaires dermatologiq (érythème isolé , troubles pigmentaires, papules ou végétations, ulcérations),  et rechercher les localisations cutanées ou muqueuses à distance.
  • et certains examens complémentaires , surtout l'examen anatomo-pathologique de la biopsie cutanée.

 

Le prurit anal

conduite à adopter dans les prurits habituels de l’anus.

 

Le traitement doit être à la fois étiologique et symptomatique.

Le traitement étiologique vise à supprimer la ou les causes.

 

Les causes du prurit anal sont nombreuses ; elles peuvent être isolées, associées ou manquer. Elles sont parfois évidentes, proctologiques, tous les états inflammatoires, infectieux et tumoraux en particulier fissure, fistule, anite, papillite, hémorroïdes, cancer, dermato-vénérologiques, condylomes ou micro-condylomes acuminés péri et surtout endo-anaux, localisation anale d’une autre affection virale (herpès), ou d’une autre localisation cutanée (psoriasis, lichen).

 

Il faut toutefois faire attention à certains pièges diagnostiques, une eczématide suintante peut être un foyer de tréponèmes, une ulcération prurigineuse de la marge anale, un chancre syphilitique ; un suintement anal peut être lié aussi à une gonococcie ano-rectale.

 

Les causes allergiques sont également bien connues : 15 à 20 % des dermo-épidermites de l’anus. L’allergie de contact est certes banale, d’origine vestimentaire ou due à un topique ; toutes les médications orales ou générales peuvent être incriminées. La simple suppression de l’agent causal permet souvent une guérison rapide.

 

C’est surtout l’allergie infectieuse qui fait toute l’originalité du facteur allergique ; elle est soit d’origine mycosique, soit d’origine microbienne. On peut ainsi trouver dans des prélèvements au niveau de cryptes anales ou d’ulcérations cutanéo-muqueuses, de nombreux germes à l’origine d’eczéma ancien souvent inexpliqué (candida albicans, staphylocoques pathogènes), etc…

 

Il reste d’autres causes infectieuses de voisinage, en particulier gynécologiques (leucorrhées à trichomonas), intestinales (diarrhées acides, certaines parasitoses, oxyuroses).

 

Il faut enfin rappeler certaines causes générales, hémopathies, diabète, en fait rarement rencontrées en pratique quotidienne. Il n’y a parfois enfin aucune cause : c’est le prurit essentiel qui survient par poussées sur un terrain psychique particulier et qui n’est pas exceptionnel durant la grossesse.

 

Il est évident que pendant la grossesse, il conviendra d’être très réservé dans les indications chirurgicales à visée étiologique. Elles seront limitées aux véritables urgences, c’est-à-dire essentiellement les infections anales ou péri-anales (abcès et fistules).

On préfèrera même dans la mesure du possible l’ouverture large et un drainage lorsque la collection est profonde pour pratiquer ultérieurement l’excision complète des trajets fistuleux.

 

En fait les actes agressifs seront presque toujours différés après l’accouchement ; le traitement médical étant généralement suffisant pour améliorer des hémorroïdes saignantes ou une fissure douloureuse, associé si nécessaire à une ou deux injections sclérosantes

 

Le traitement symptomatique doux et simple comporte une hygiène alimentaire et locale stricte, la régularisation du transit intestinal, les médications des eczémas habituels aux différents stades ; à la phase aiguë, suintante d’irritation maxima ou d’infection fréquente : bains de siège au Permanganate (0,25 pour cinq litres d’eau)  ou décoction de racines de guimauve (10 g pour un litre), suivis immédiatement après de colorants aqueux (éosine à 2 %, solution de Milian aqueuse). Parfois solution aqueuse de nitrate d’argent (0,50 %) ou Héxomédine en solution.

 

A la phase sub-aiguë, les colorants sont raréfiés et on utilisera en alternance si nécessaire, des pâtes à l’eau, une crème de Dalibour, et à la demande mais en fréquence et en quantité minimale, des corticoïdes locaux seuls ou associés à des antibiotiques. Si une participation mycosique est suspectée ou confirmée, les antifongiques locaux ont les meilleurs effets mais l’on préfèrera aux pommades, des lotions pures et diluées, les sprays, les gels avec parfois une corticothérapie locale associée. Quant aux anti-mycosiques généraux, ils sont rarement nécessaires en cours de grossesse.

 

Le traitement justifie enfin la prise en charge du terrain allergique : la sensibilisation spécifique en cours de grossesse n’est certes pas indispensable et une désensibilisation bactérienne de type Amphovaccin ou Colopten est souvent très efficace, durant une période de dix à quinze jours.

 

On agira enfin sur le terrain neuro-psychique par la correction des dystonies neurovégétatives et une psychothérapie bien conduite au cours du dialogue médecin-malade.

 

Le prurit anal, qu’il s’agisse ou non d’une femme enceinte, reste toujours une affection complexe de traitement difficile ; il peut aussi être un signe d’appel d’affections graves, notamment tumorales en amont, anales, rectales, ou intestinales nécessitant ultérieurement des investigations complémentaires.

 

. Le Psoriasis : il faut rechercher les localiations habituelles, aux coudes , aux genoux, au cuir chevelu mais la forme isolée est possible. Il est parfois prurigineux et peut être confondu avec un eczéma mycosique (candidose). La biopsie peut  parfois être utile.

 

Réducteurs et corticoïdes locaux doivent être utilisés avec prudence mais l'abstention thérapeutique est souvent préférable étant donné la bonne tolérance de cette localisation non exceptionnelle..

 

. Le Zona : Il est plus inflammatoire que l'Herpès, beaucoup plus rare aussi. Il peut être pris pour un abcès si le stade vésiculaire est dépassé . Le traitement comporte des antiseptiques et surtout des antalgiques.

 

. La maladie de Darier : C'est une dyskératose folliculaire. Elle se présente sous l'aspect de formatiosn verruco-végétantes macérées et souvent surinfectées. L'histologie est souvent utile. Le traitement fait appel aux Rétinoïdes per-os.

 

. La Bilharziose péri-anale : Elle est rarissime. Elle se présente sous forme d'une tumeur végétante, indolore. Le diagnostic est purement histologique.

 

. Le granulome eosinophilique péri-orificiel : il s'agit d'une localisation très rare à l'anus, se présentant comme des lésions végétantes ulcérées ou sous forme d'un placard congesif extra-ou-intra-canalaire. Le diagnostic est purement histologique. Il met en évidence de nombreux éosinophiles parsemant l'infiltrat hystiocytaire.

 

Le traitement, qu'il s'agisse de formes bénignes localisées ou étendues (autres atteintes : cutanées ou viscérales ) utilise : chirurgie, corticothérapie, chimiothérapie, agents physiques.

 

Attention ! Certaines lésions cutanées anales ou péri-anales peuvent révéler :

- une hémopathie : infiltration, ulcération ou abcès de la région péri-anale (leucose à granulocytose),

- une affection ano-recto-colique : 

  • la maladie de Crohn
  • une Amibiase : la lésion se présente sous forme d'un placard végétant, extrèmement douloureux. Le diagnostic est essentiellement histologique. (voir page )
  • le syndrôme de Peutz-Jeghers : l'existence de lentigines péri-anales et péri-buccales doit faire rechercher une polypose intestinale.
  • la tuberculose , exceptionnelle, sous forme d'ulcérations ou de végétations purulentes, torpides, d'évolution lente chez des tuberculeux avérés (poumon, intestin).

- un cancer profond :

L'Acanthosis-nigricans malin : il s'agit d'une dermatose para-néoplasique, présentant un parallélisme évolutif avec le cancer inducteur. Elle se présente sous forme d'un placard verruqueux, végétants, qui incitent à faire rechercher un cancer digestif : colon, pancréas, surtout estomac, et aussi génital et bronchique.

 

Certaines lésions cutanées constituent un état pré-cancéreux. :

- Lichen scléro-atrophique : il s'observe surtout chez la femme associé la plupart du temps à une atteinte vulvaire , étendu secondairement au tégument péri-anal. L'ensemble réalisant un aspect en "8" autour de la vulve et de l'anus. La transformation en un épithélioma-spino-cellulaire est rare. Le traitement comporte des corticoïdes locaux ou des préparations à base d'androgènes.

 

- la papulose Bowenoïde  : elle est faite de papules multiples, rosées ou brunes atteignant la région péri-anale et souvent les régions génitales. L'origine virale est souvent invoquée (Virus HPV et Herpès Virus). La régression spontanée est la règle. Toutefois le potentiel évolutif incertain justifie curetage ou électro-coagulation.

 

- Maladie de Paget, Maladie de Bowen, Epithélioma spino-cellulaire, baso-cellulaire

 

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